Seu médico prescreveu um tratamento e o plano de saúde respondeu que ele não está na lista da ANS, por isso não será coberto. Durante anos, essa frase encerrava a conversa. Hoje ela não encerra mais. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou, de forma vinculante para todo o país, em quais condições o plano é obrigado a custear um tratamento que não consta na lista oficial. Este artigo explica o que mudou e o que isso significa para quem teve uma cobertura negada.
Se você enfrenta uma negativa de cobertura, ou acompanha um familiar nessa situação, vale entender a diferença entre o que o plano pode recusar e o que ele é obrigado a custear. Foi exatamente essa fronteira que o Supremo redesenhou.
O que é o rol da ANS e por que ele gera tanta negativa
O rol de procedimentos da ANS é a lista de exames, cirurgias, terapias e medicamentos que os planos são obrigados a cobrir. Durante anos as operadoras trataram essa lista como uma porta trancada: o que não estivesse expressamente escrito ali poderia ser recusado. Era o argumento mais comum nas negativas de cobertura.
Pense no caso de Dona Marta, 68 anos, do público Sênior, que recebe a prescrição de um medicamento oncológico moderno. O plano responde que o remédio não está no rol e nega. Antes, ela e a família ficavam sem saber se tinham ou não direito. A decisão do STF organizou exatamente essa zona cinzenta.
rol é o nome técnico da lista mínima de coberturas obrigatórias definida pela ANS. “Fora do rol” significa que o procedimento não consta expressamente nessa lista, o que não quer dizer, automaticamente, que não tenha cobertura.
A decisão do STF na ADI 7.265
No dia 18 de setembro de 2025, o Supremo concluiu o julgamento da ADI 7.265, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso. A ação questionava a Lei 14.454/2022, que havia ampliado as hipóteses de cobertura fora da lista ao alterar a Lei 9.656/1998, que rege os planos de saúde.
O Supremo adotou um caminho intermediário, hoje conhecido como taxatividade mitigada. Na prática, o STF afirmou duas coisas ao mesmo tempo. Primeiro: o rol da ANS é a referência mínima obrigatória, e não pode ser tratado como uma lista meramente exemplificativa, que obrigasse o plano a cobrir qualquer coisa. Segundo: essa lista também não é uma muralha absoluta, porque há situações em que a cobertura de um tratamento de fora dela é juridicamente exigível.
A diferença em relação ao passado é que agora existem critérios objetivos fixados pelo Supremo, válidos para todos os tribunais.
Os cinco requisitos para exigir cobertura fora da lista
O ponto central da decisão são cinco requisitos que precisam estar presentes de forma cumulativa, ou seja, todos juntos, e não apenas um ou outro:
- Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Inexistência de negativa expressa da ANS sobre aquele tratamento, e ausência de análise pendente em proposta de atualização do rol.
- Ausência de alternativa terapêutica adequada já incluída na lista da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança com base na medicina baseada em evidências, respaldada por evidência científica de alto nível, como estudos clínicos robustos e revisões sistemáticas.
- Registro do produto ou tratamento na Anvisa.
voltando a Dona Marta: se o medicamento oncológico dela tem registro na Anvisa, foi prescrito pelo oncologista, não tem substituto equivalente na lista da ANS, conta com estudos científicos sólidos e a ANS não o rejeitou, o caminho para exigir a cobertura está tecnicamente bem construído. Faltando qualquer um desses pontos, o pedido fica frágil.
cumulativo quer dizer que os cinco requisitos precisam coexistir. Não basta ter a receita do médico se não houver, por exemplo, a comprovação científica ou o registro na Anvisa.
O alerta de 2026: só a receita médica não basta mais
Aqui está a informação que mais tem mudado a sorte dos processos. Ao longo de 2026, o STF passou a julgar reclamações apresentadas por operadoras contra decisões de tribunais que, segundo elas, não aplicaram corretamente os critérios da ADI 7.265.
Em mais de um caso, o Supremo anulou decisões que haviam mandado o plano cobrir um tratamento baseando-se quase só na prescrição médica, sem demonstrar os demais requisitos e sem ouvir os núcleos técnicos de apoio ao Judiciário. Houve anulação em situação que envolvia medicamento oncológico e em outra que envolvia tratamento para enxaqueca crônica.
A lição é clara e vale para qualquer paciente: levar à Justiça apenas a receita, sem organizar a prova dos outros pontos, virou um caminho arriscado. O direito continua existindo, mas a forma de pedir mudou.
a decisão judicial sobre cobertura fora do rol não pode se apoiar somente no laudo do médico. É preciso demonstrar, com documentos, os cinco requisitos definidos pelo STF. Pedidos genéricos têm sido derrotados, inclusive em segunda instância.
E o dano moral pela negativa indevida?
Muita gente pergunta se a recusa do plano gera, por si só, indenização por dano moral. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365, definiu que a simples negativa indevida de cobertura não gera dano moral presumido de forma automática. Para haver indenização, é preciso demonstrar um abalo concreto, que vá além do mero aborrecimento.
Isso não significa que o dano moral deixou de existir nesses casos. O próprio STJ ressalvou que situações mais graves, como recusa em urgência e emergência ou cancelamento indevido do plano, continuam justificando a reparação. O que mudou foi a necessidade de comprovar, no caso concreto, o impacto sofrido. O mesmo raciocínio orienta a revisão de outras condutas das operadoras, como as negativas abusivas de cobertura.
O que fazer se você recebeu uma negativa
Se o plano negou um tratamento, alguns cuidados aumentam muito a força do seu caso. Organize a documentação antes de qualquer medida:
- Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a recusa formal e detalhada, e esse documento é a sua principal prova.
- Guarde o relatório e a prescrição do seu médico, com a justificativa clínica e a indicação da urgência, quando houver.
- Reúna a documentação científica e o registro na Anvisa do tratamento prescrito.
- Considere a via administrativa primeiro. Uma reclamação na ANS pode resolver o problema em poucos dias úteis, sem necessidade de processo.
- Busque orientação de um advogado de sua confiança para avaliar se o seu caso preenche os cinco requisitos e como estruturar o pedido.
não interrompa o tratamento nem o pagamento da mensalidade por conta própria. O caminho seguro é discutir a cobertura pela via adequada, preservando o vínculo enquanto a questão é resolvida.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir qualquer tratamento que o médico pedir?
Não. A prescrição médica é apenas o primeiro dos cinco requisitos. A cobertura fora da lista da ANS depende de todos eles estarem presentes ao mesmo tempo.
A decisão do STF vale para todo o Brasil?
Sim. A tese fixada na ADI 7.265 tem efeito vinculante e deve ser observada por todos os tribunais do país.
Negativa de cobertura sempre dá direito a indenização por dano moral?
Não automaticamente. Desde o Tema 1.365 do STJ, é preciso comprovar um abalo concreto. Casos de urgência, emergência e cancelamento indevido seguem com maior probabilidade de reparação.
Vale a pena tentar resolver com a ANS antes de ir à Justiça?
Em muitos casos, sim. A via administrativa pode reverter a negativa rapidamente. A escolha entre administrativo e judicial depende da urgência do tratamento e do risco à saúde.
O direito à cobertura começa pela análise técnica do caso
Se você recebeu uma negativa porque o tratamento está fora do rol, a discussão hoje é concreta e tem regras claras. Três pontos sustentam este artigo:
- O rol da ANS é a referência mínima obrigatória, mas não é uma lista absolutamente fechada (taxatividade mitigada).
- A cobertura fora da lista depende de cinco requisitos cumulativos definidos pelo STF na ADI 7.265.
- Desde 2026, o pedido baseado apenas na prescrição médica tem sido derrotado: o que decide é a prova técnica de cada requisito.
Cada caso tem particularidades. A avaliação documental prévia é o que define o melhor caminho para preservar o seu acesso ao tratamento.
Aviso editorial: este conteúdo é informativo e não constitui aconselhamento jurídico. Cada caso depende de análise individualizada por advogado especializado. Conteúdo produzido em conformidade com o Provimento OAB 205/2021.
