E então você ou uma parente próximo é internado após uma emergência ou uma acidente e recebe a notícia de que teve a prótese negada pelo plano de saúde (ou marca-passo ou órtese), necessário para a recuperação. E agora?
Muitas famílias se desesperam. Alguns gastam todas as suas reservas financeiras (quando as têm) e outros se endividam de modo grave – afinal o que importa é restabelecer a sua saúde ou a de seu ente querido.
Felizmente temos a Lei 9.656 / 1998 que dispõe especificamente sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, o código de defesa do consumidor também prevê algumas dessas situações e outras são enquadradas pela ANS, que é a agência responsável por regular os planos de saúde no país.
Quando há disposições contratuais, principalmente se impostas de forma unilateral (como normalmente são feitos os contratos de adesão), devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
Pela lei 9.656 supracitada, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese.
Próteses substituem partes do corpo, como a prótese auditiva, por exemplo. Órteses auxiliam na função de partes do corpo, como marca-passo (mas não restrito apenas a isso) e materiais de síntese são placas, pinos, parafusos, hastes etc.
A lei trata especificamente de materiais implantáveis, ou seja, que precisam de cirurgia para serem colocados ou retirados. No entanto o artigo 10 dessa mesma lei permite a exclusão de itens não ligados ao ato cirúrgico, como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros.
Mas, na prática, caso você tenha procedimentos necessários negados por seu plano de saúde, é indispensável o auxílio do seu advogado de confiança. É possível, via judicial, solicitar uma liminar para que o plano seja obrigado a atender as necessidades do segurado para, após o fato, discutir em juízo caso haja a necessidade de algum pagamento adicional. Dessa forma é viabilizado o atendimento do paciente e o tratamento / restabelecimento de sua saúde para só então discutir o mérito do pagamento ou não desses materiais.
Essa atitude pode vir a salvar vidas! Não deixe sua saúde para depois.
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