Você já teve alguma cobertura negada por seu plano de saúde?

Infelizmente esse tipo de negativa tem sido comum.

A cada 2 anos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz uma atualização do rol de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos.

Porém, como sabemos, a medicina evolui constantemente e pode ocorrer de ter procedimentos que não estão listados pela ANS. Desse modo, o rol da ANS, apesar de ter muitos itens, é considerado meramente exemplificativo, expondo tão somente o MÍNIMO que deve ser previsto no contrato.

Como a relação com planos de saúde é considerada também uma relação de consumo, casos não previstos podem também ser amparados pelo Código de Defesa do Consumidor.

Em nosso escritório, procuramos tratar sempre caso a caso, portanto, temos o cuidado de nunca dizer que “uma causa é ganha”. O que pode ser afirmado é apenas o que é possível pleitear perante a Justiça considerando-se jurisprudência existente. Em caso de tratamentos de saúde, quando ocorre a negativa do plano, é possível pedir o pagamento do procedimento negado, bem como indenização por danos morais, dado que a negativa de determinados tratamentos pode agravar o estado de espírito (muitas vezes já fragilizado por alguma doença) do paciente.

As negativas são as mais diversas possíveis. A mais comuns são a negativa de próteses e órteses, o que não faz o menor sentido na maioria dos casos.

Uma situação que exemplifica esse tipo de negativa, são nos casos de próteses em cirurgias ortopédicas e o stent para abertura de válvula cardíaca.

Mesmo não tendo conhecimento médico especializado é notório que tais negativas não tem razão de ser, pois qual seria o sentido de um paciente entrar em cirurgia para corrigir algum tipo de problema se o material a ser empregado na correção do problema não estiver contemplado pelo plano de saúde?

Um instituto também bastante utilizado é a tutela antecipada. Nem sempre o paciente e/ou a família tem condições de arcar com o tratamento negado – ou seja, o tratamento não será realizado (independente da necessidade do paciente) até que o plano autorize. Nesses casos, a atuação de um advogado especializado pode ser necessária para que se peça judicialmente a tutela antecipada. Tal procedimento consiste em dar entrada no pedido de realização do procedimento negado junto à Justiça solicitando que o Juízo primeiro autorize que o procedimento seja feito para posteriormente discutir se o plano deve ou não arcar com a totalidade dos custos. Essa atuação pode até salvar vidas.

Mais informações sobre sua saúde em nosso blog. Nossa equipe está preparada para analisar seu caso e encontrar a melhor solução.